Läkemedelsbehandling
vid tvångssyndrom
Av Överläkare
Susanne Bejerot
Det finns vissa
läkemedel som har visat sig vara mycket effektiva vid behandling
av tvångssyndrom. Dessa läkemedel, som alla förstärker effekten
av signalämnet serotonin, kallas serotoninupptagshämmare och
tillhör de antidepressiva läkemedlen. De har effekt på tvångssymtom
oavsett om man samtidigt är deprimerad, och kan också
ha god effekt mot panikattacker, social fobi och irritationsbenägenhet.
Vilka läkemedel
är effektiva vid behandling av tvångssyndrom?
Det finns många
antidepressiva läkemedel som inte har någon effekt på tvångssyndrom.
Inte heller har man kunnat dokumentera någon effekt av johannesört
eller andra hälsokostpreparat på tvångssyndrom.
Vad bör man
veta om klomipramin? Klomipramin (Anafranil®, Klomipramin
NM Pharma) är ett tvångshämmande läkemedel, som studerats
längst och har funnits sedan slutet av 60-talet. Klomipramin
utgör ett undantag bland de äldre tricykliska antidepressiva
läkemedlen, eftersom det har en stark serotonineffekt. Biverkningarna
kan emellertid vara besvärande; framför allt muntorrhet (som
kan ge upphov till karies), förstoppning, darrhänthet, trötthet,
svettningar och viktökning. Biverkningarna gör att man i många
fall i stället väljer de s k selektiva serotoninupptagshämmarna
(SSRI) som sannolikt är i stort sett lika effektiva men har
färre biverkningar.
Följande läkemedel
är godkända av svenska läkemedelsverket för behandling av
tvångssyndrom:
| Substansnamn |
Försäljningsnamn |
| Citalopram |
Cipramil |
| Klomipramin |
Anafranil,
Klomipramin NM Pharma |
| Fevarin |
Fluvoxamin |
| Fluoxetin |
Fontex,
Cramin m. fl. |
| Paroxetin |
Seroxat |
| Sertralin |
Zoloft |
Vilka är
de läkemedel som kallas för selektiva serotoninupptagshämmarna
(SSRI) och är godkända för behandling av tvångssyndrom?
Citalopram
(Cipramil®) är den mest selektiva preparatet i SSRI gruppen,
vilket inte automatiskt innebär någon fördel vid behandling
av tvångssyndrom. Det kan förskrivas både som tabletter och
i flytande form. Citalopram har visat effekt vid tvångssyndrom
i doserna 20 – 60 mg. Vid den högre doseringen var effekten
tydlig redan efter tre veckors behandling. Citalopram
har även prövats vid behandling av barn med tvångssyndrom.
Begynnelsedos, 10-20, behandlingsdos Citalopram Cipramil®
20-60.
Fluvoxamin
(Fevarin®) är registrerat som ett antidepressivt läkemedel
i Sverige sedan 1990. Detta läkemedel ger möjligen lite ökad
tendens till illamående i början av behandlingen än övriga
SSRI. Fluoxetin (Fontex® som har handelsnamnet Prozac® i andra
länder) finns att tillgå som snabblöslig, i flytande form
och som kapslar. Fluoxetin bryts ned av kroppen betydligt
långsammare än övriga serotoninupptagshämmande läkemedel,
vilket gör att dosen inte är konstant förrän efter fem veckors
behandling, och läkemedlet ligger kvar i kroppen åtminstone
flera veckor efter avslutad behandling. Det brukar gå bra
att upphör med detta läkemedel från en dag till en annan eftersom
det så att säga trappas ut långsamt av sig självt. Viss försiktighet
bör iakttas vid kombination med neuroleptika och tricykliska
antidepressiva läkemedel.
Paroxetin
(Seroxat®) är registrerat sedan 1991. Biverkningar liknar
övriga serotoninupptagshämmare, men till skillnad från de
övriga bör man absolut undvika att abrupt upphöra med behandlingen.
Man bör iaktta försiktighet vid kombination med neuroleptika
och tricykliska antidepressiva läkemedel.
Sertralin
(Zoloft®) är registrerat i Sverige sedan 1995. Biverkningsprofilen
liknar de övriga. Läkemedlet försvinner ur blodet några dygn
efter att man upphört med behandlingen. Zoloft®
påverkar inte omsättningen av andra läkemedel (“krockar inte
i levern”) i samma omfattning som Seroxat®, Fontex® och Fevarin®.
Hur ska läkemedlet
doseras?
Det kan vara
klokt att börja med den lägre dosen och sedan öka, efter ett
par dagar eller en vecka, till rekommenderad behandlingsdos
(se tabell). Det finns fördelar med att ta läkemedlet i samband
med måltider; det gör det lättare att komma ihåg att ta det,
och det minskar illamående som är en ganska vanlig biverkning
i början av behandlingen. Doseringen behöver inte vara så
hög, men om ingen effekt kommer inom fyra veckor trots lagom
dosering, kan man höja till den högre behandlingsdosen. Läkemedlen
kan i regel doseras en gång dagligen.
| Substansnamn |
Preparat |
Startdos
(mg/d) |
Behandlingsdos(mg/d) |
| Klomipramin |
Anafranil
m fl |
10-25 |
75-250 |
| Fluvoxamin |
Fevarin |
25-50 |
100-300 |
| Fluoxetin |
Fontex
m. fl. |
10-20
|
20-80 |
| Paroxetin |
Seroxat |
10-20 |
30-60 |
| Sertralin |
Zoloft
|
25-50 |
50-200 |
| Citalopram |
Cipramil |
20 |
20-60
|
Är det stor
skillnad mellan olika SSRI ?
Nej, egentligen
inte. Dessa läkemedel har en och samma verkningsmekanism;
likheterna mellan dem är betydligt större än skillnaderna
både vad avser verkningar och biverkningar.
Hur länge
skall man ta medicinen om den inte verkar hjälpa?
Behandlingen
bör pågå i minst 10 veckor (helst 12), först då är man helt
säker på att ingen effekt kan komma smygande i efterhand.
Vid tvångssyndrom kan behandlingssvaret dröja länge, och det
gäller att ha tålamod och inte ge upp för tidigt.
Hur länge
ska man fortsätta om läkemedelsbehandlingen fungerar bra?
Man bör fortsätta
med läkemedelsbehandlingen under ett år, om den har haft god
effekt. När man väl uppnått effekt av medicinen efter en ett
par månader kan faktiskt förbättringen fortsätta ännu flera
månader till. Doseringen kan i regel också sänkas lite
grand så småningom. Sedan kan man försöka att upphöra med
behandlingen och utsättningen bör göras långsamt; kanske minskar
det risken för återfall. I allmänhet måste man tyvärr förvänta
sig att symtomen återkommer i de flesta fall när man upphör
med läkemedelsbehandlingen. Många människor behandlas med
läkemedel under många år och det går bra. Om man har haft
god effekt av läkemedel men försämras då man slutar med behandlingen,
kan man då börja ta tabletterna i gen och bli lika bra? Om
tabletterna har haft god effekt tidigare så brukar de ha det
senare också.
Är det värt
att byta från ett SSRI till ett annat om man inte blir förbättrad
eller om man får mycket biverkningar?
Olika människor
kan reagera lite olika på läkemedel; någon gång kan man uppleva
att ett preparat fungerar bättre än den föregående. Det kan
därför vara motiverat att byta läkemedel inom gruppen. En
vedertagen praxis är att pröva klomipramin och två olika SSRI-preparat,
men det är ingen mening med att pröva sig igenom alla olika
tänkbara läkemedel. Det är viktigt att komma ihåg att alla
läkemedel har biverkningar, till och med Magnecyl®.
Vad bör man
tänka på om läkemedelsbehandlingen inte ger resultat?
Det är viktigt
att kontrollera att dosen är tillräckligt hög och att behandlingsperioden
varit tillräckligt lång. Andra läkemedel kan kombineras med
serotoninupptagshämmande läkemedel, och kan ge en “förstärkande”
effekt. Buspiron (buspar®), L-tryptofan (en aminosyra), och
möjligen litium (Litarex®), kan försökas.
Vad finns
det för övriga tänkbara läkemedelsalternativ vid behandling
av tvångssyndrom?
Om inte de rekommenderade
läkemedlen har fungerat kan någon av de äldre s k MAO-hämmarna
som kräver särskilda kostrestriktioner (t ex Nardil®) vara
verksamt och föreskrivas med särskild licens. Det finns ytterligare
ett läkemedel, som har studerats vid behandling av depression
och som kan förväntas ha effekt på tvångssyndrom, men som
ännu inte utvärderats; venlafaxin (Efexor®) som liknar klomipramin
men har färre biverkningar.
Många av de
drabbade har också tics eller Tourettes syndrom. Ska
de ha samma läkemedelsbehandling som de som inte har det?
Om man har tics,
(dvs ofrivilliga muskelryckningar, ofta i skulderregionen
eller i ansiktet och kanske har lite ljud för sig) behövs
det oftast en ytterligare medicinering vid sidan om det serotoninupptagshämmande
läkemedlet. Man kan då välja ett neuroleptika ( t ex Orap®,
Risperdal®, Fluanxol®) i låg dos som tillägg. Kombinationen
av de två läkemedlen gör att effekten blir påtagligt bättre
i dessa fall.
Vilka biverkningar
kan man få av SSRI-läkemedel?
De flesta biverkningar
som förekommer är kopplade till läkemedlens serotoninupptagshämmande
effekt. De vanligaste biverkningarna är illamående, huvudvärk,
dagtrötthet samt sexuella störningar med minskad lust och
svårigheter eller oförmåga till orgasm hos både kvinnor och
män. Många biverkningar avtar efter en kortare tids behandling,
medan de sexuella biverkningarna inte sällan kvarstår så länge
behandlingen pågår. Om man “hoppar över” tabletterna ett par
dagar återgår de sexuella funktionerna till det normala, förutsatt
att läkemedlet har en kort nedbrytningstid. I regel avtar
biverkningar när man minskar dosen och upphör när man avslutar
behandlingen. Om man abrupt avslutar behandlingen kan man
uppleva yrsel och obehag som liknar elektriska stötar vid
rörelser. Det kan till stor del undvikas om man successivt
minskar behandlingen under några veckor.
Ger tvångshämmande
läkemedel några långsiktiga oönskade effekter?
Hittills har
man inte kunnat se några sådana, vilket är ett gott tecken.
Klomipramin började användas i slutet av 60-talet, vilket
innebär att man har lång erfarenhet från denna grupp av läkemedel,
men inte lika lång från alla de enskilda preparaten. Idag
har minst 30 miljoner människor runt om i världen behandlats
med selektiva serotoninupptagshämmande läkemedel (SSRI) utan
att några alarmerande biverkningar har rapporterats.
Är tvångshämmande
läkemedel vanebildande?
Nej, men kroppen
vänjer sig vid läkemedlet, varför man bör trappa ut läkemedlet
under åtminstone några veckor (gäller framför att Seroxat®).
Men man känner däremot inget “sug” efter serotoninupptagshämmare,
vilket innebär att man inte blir psykologiskt beroende, som
av alkohol och tobak.
Hur mår man
när man tar serotoninupptagshämmande läkemedel?
De flesta känner
ingen skillnad och kan fortsätta som vanligt, inklusive sköta
sitt arbete och köra bil. De upplever ingen intellektuell
eller känslomässig påverkan. Vissa beskriver en känsla av
att bli “för lugna” som inte känns bra. Om man skulle uppleva
något sådant kan en justering av dosen vara nödvändig.
Kan man dricka
alkohol när man tar dessa läkemedel?
De flesta kan
dricka mindre mängder alkohol.
Är det farligt
att samtidigt ta andra läkemedel när man tar ett SSRI?
De flesta läkemedel
kan riskfritt kombineras med serotoninupptagshämmare. MAO-hämmare
(Aurorix®, Eldepryl®, Selegilin® och äldre licenspreparat
t ex Nardil® samt hostmedlet Tussidyl® ska inte kombineras
med serotoninupptagshämmare och vid behandling med blodförtunningsmedlet
Waran® bör man iaktta stor försiktighet. Viss försiktighet
bör också iakttas vid kombination med neuroleptika,
tricykliska antidepressiva läkemedel, vissa lugnande medel
t ex Xanor®, och allergimedlet Teldanex® när man behandlas
med Fontex®, Seroxat® eller Fevarin®.
Kan barn
behandlas med dessa läkemedel?
Om ett barn
har mycket tvångstankar och tvångshandlingar, utan att man
kan erbjuda beteendeterapi bör barnet erbjudas en läkemedelsbehandling.
Behandlingsmål
Man får sikta
in sig på att förbättringen kommer i små steg. De flesta blir
inte helt fria från sina tvångstankar och tvångshandlingar,
men väsentligt mycket bättre, oavsett om de behandlats med
beteendeterapi eller läkemedel. För många, vars sjukdom inneburit
att de inte har klarat av när relationer, arbete eller studier,
kan behandlingen medföra att de kan, kanske för första gången,
leva det som andra så anspråkslöst kallar “ett normalt liv”.
För många kommer det att ske på bekostnad av en flerårig läkemedelsbehandling.
Alla människor skulle säkert vilja klara sig utan medicinering
om det gick, men det viktigaste målet måste väl ändå vara
att lev ett så bra liv som möjligt?
[Till
Förstasidan] [Till sidans
topp]
