Vad är Kognitiv Beteendeterapi?

Detta är Jakobs översättning från engelska av en ganska svår text som kan läsas i orginalspråk på <www.OCDonline.com/definecbt.htm>

 

En inledning till Kognitiva Beteende Tekniker.

Av Filosofie Doktor Steven Philipson.

 

Det som följer är en grundläggande beskrivning av Kognitiva-Beteende principer för behandlingen av Tvångssyndrom (OCD). Denna artikel kommer att presentera en förklaring av hur en kompletterande komponent av att ägna sig åt kognitiva processer, som ett tillägg till under lång tid utprovad beteendemetodik, möjligen kan utöka de redan framgångsrika behandlingsstrategier som finns tillgängliga för OCD. Som en inledning tänkte jag ta detta tillfälle att diskutera mitt personliga sätt att närma mig behandling av detta tillstånd.

De mellanmänskliga aspekterna av behandling har en stor betydelse för att frambringa en atmosfär av lojalitet, samarbete, välbefinnande, tillit och ett verkligt engagemang från klientens sida. Överensstämmande resultat från effektivitetsstudier av terapier föreslår med kraft att det är arbetsalliansen (banden mellan terapeuten och klienten), som är av avgörande betydelse för den terapeutiska framgången. Jag ser på den terapeutiska relationen som ett partnerskap i ordets fullaste bemärkelse. För att terapin ska vara framgångsrik behöver båda parter bidra med sin fulla hängivenhet åt det uttryckta och underförstådda terapikontraktet. Det jag menar med detta är att vid slutet av varje behandlingstillfälle kommer båda parter till en överenskommelse gällande den kommande veckans utmaningar. Alltför ofta hör jag klienter säga, "du fick mig att vidröra dörrhandtaget". Till vilket jag genast svarar "Så vitt jag kommer ihåg så hade vi en överenskommelse om att du skulle göra det". Klienterna måste acceptera ansvaret att villigt delta i sin terapi. Jag känner att genom en gemensam ansträngning, kan personer välja att dela utmaningarna i denna mycket svåra terapi med en erfaren partner. Kognitiva principer fokuserar på att frambringa en känsla av terapeutiskt oberoende på klientens sida. Vi lär ut strategier och perspektiv för att möta de utmaningar som livet har att erbjuda så att personer kan vinna en större känsla av själv-effektivitet. (d.v.s. tron på sin egen förmåga att uppnå specifika mål)

Viktigare än kunskap, träning, erfarenhet och rekommendationsbrev är värme, förståelse och deltagande. En nylig sjukhusvistelse för min dotter påminde mig om rädslan och sårbarheten, som man upplever när man konfronteras med sjukdom. Vi blir självupptagna vad gäller vår egen smärta och söker desperat efter vägledning och försäkringar. Alltför ofta blir de yrkesmässiga hjälparna förhärdade inför den smärtan och sårbarheten.

Vanligtvis anser den kognitiva-beteendeterapeuten att självutlämnande är en hälsosam del av varje relation inkluderande den terapeutiska. Därför anses det att svara på frågor om en själv är en naturlig och hälsosam del av det terapeutiska utbytet. Jag hoppas att varje proffesionell terapeut skulle vara villig att åtminstone utlämna information om sin utbildning, erfarenhet och sina referenser. Sett från klientens perspektiv, skulle jag uppmana varje individ att informera sig så mycket som möjligt om terapeutens bakgrund. Det är därför jag har inkluderat min akademiska, professionella och forskningsmässiga historia på den här nätplatsen. (www.OCDonline.com)

Nyligen hänvisade min mentor, vilken jag är evigt tacksam för att ha stött inledningen av min karriär som specialist på OCD (Filosofie doktor Gordon Ball), en klient till mig. Under det att vi diskuterade fallet, sa han att av alla de saker han hade hört om mig under de senaste tolv åren så var mitt krav på engagemang från mina klienter det överlägset mest samstämmiga gensvar han hade fått. Till dem som överväger att ta sig an den svåra processens av beteendeterapi för OCD, föreslår jag med kraft att du inte tar terapin i små doser. Tveksamhet och att vara ute efter att bli "fixad" är inte en vinnande inställning. Att ta ansvar för att avsluta detta livsförstörande tillstånd är av avgörande betydelse. Hoppa i och se inte tillbaka!

 

Kognitiva Beteende Interventioner för tvångssyndrom.

 

Kognitiv Beteende psykoterapi (KBT) kopplas ofta samman med det arbete som Albert Ellis och Aaron Beck gjorde i början av sjuttiotalet. Den grundläggande föresatsen för terapin är baserad på tron att förvrängda tankemönster om livets omständigheter ger upphov till upprörande känslomässiga konsekvenser. KBT utvecklades för att hjälpa personer att svara rationellt på automatiska irrationella tankar. Det grundläggande synsättet lär personen att identifiera hur våra reflexmässiga reaktioner eller "trossatser" (automatisk tanke = B), på situationer (aktiverande händelse = A), snarare än själva händelserna, är ansvariga för det periodiska känslomässiga tumult (känslomässig konsekvens = C) som vi upplever i relation till vardagliga obehagliga händelser.

Mitt favoritexempel för att belysa denna A,B,C föresats är en historia om Mary och John. Det var så att efter att ha varit tillsammans i ungefär ett år beslöt Mary att avsluta sin relation med John (aktiverande händelse = A). Efter avslutandet av relationen upplevde John dramatiska perioder av depression (känslomässig konsekvens = C). Johns reaktion på uppbrottet i hans interna dialog d.v.s. självprat (tro = B) var något i den här stilen . . . "nu kommer jag aldrig att hitta någon att älska . . . mitt liv kommer att bli fyllt av tomhet". Traditionella kognitiva terapeuter skulle uppmuntra John att utmana dessa självprat uttalanden (ordstrid = D) genom att undersöka möjligheten att även om detta verkligen är en upprörande erfarenhet så förutsägs ens framtid av valen som man gör och att slutgiltigt kommer Johns framgång med framtida relationer att avgöras av hans egen ansträngning. Till detta kommer att meningsfullheten av hans liv avgörs mycket av hans hobbys, kamratrelationer och yrkesverksamhet och inte enbart beror på existensen av en intim relation.

 

Traditionell KBT tror att inom oss alla finns irrationella idéer. Denna terapeutiska intervention är baserad på möjligheten att ta reda på skillnaden mellan att vara rationell och en inlärningsmodell som föreslår att vi lär oss av samhället, familjen och religionen att tänka på dysfunktionella och irrationella sätt. Traditionell KBT för personer som lider av OCD är därför troligen kontraproduktiv när det gäller att åstadkomma ett gynnsamt terapeutiskt resultat. Detta synsätt antar att personer som tvättar sig efter att ha rört vid dörrhandtag eller blir upprörda efter att ha haft en oönskad tanke, reagerar irrationellt på en rationellt sett säker situation. Problemet är att den stora majoriteten av OCD-drabbade är smärtsamt medvetna om att det de gör är bisarrt och irrationellt. De flesta kan till och med förutsäga att risken för någon fara är obetydlig men ändå känner de ett överväldigande tvång att agera ut något flyktgensvar. Traditionell KBT skulle då se ut så här : Aktiverande händelse A = "Jag rörde dörrhandtaget"; automatisk tanke B = "Jag kan nu riskera att dö av aids"; känslomässig reaktion C = ångest ; rationellt gensvar D = "risken för detta är minimal så därför tvättar jag mig inte". Denna strategi är frustrerande och vilseledande för de flesta som har provat den. Traditionell KBT utvecklades som en kraftfull behandling av depression. . . kognitiva terapeuter som har specialiserat sig på behandling av depression skulle göra klokt i att inte försöka överföra denna strategi till ångest sjukdomar, särskilt inte till OCD.

 

Kognitiv terapi för OCD

 

Jag jämför ofta den terapeutiska kampen med OCD med kampen i ett krig. De två grundläggnande komponenterna utgörs av det bakom scenen strategiska tänkandet och frontstriden. Det är viktigt att inte blanda ihop det lämpliga tillämpandet av dessa två separata strategier. Det sätt på vilket man förstår en strid och det sätt på vilket man utkämpar den är två skillda saker. I boken "Brain Lock" uppmuntrar Schwartz personer att säga till sig själva att det är deras OCD som ligger bakom deras dragning till att engagera sig i en ritual. Denna position är funnen för att hjälpa personen att skaffa sig begrepp om deras relation till detta tillstånd. Som ett direkt gensvar på en hotande situation inebär detta gensvar ett icke-terapeutiskt försök till försäkring.

 

Kognitiv terapi för OCD fokuserar huvudsakligen på två aspekter av denna ångest sjukdom. Till att börja med innebär det att få personen att utveckla en sund och informerad förståelse av hur OCD-mekanismerna fungerar. Detta innefattar att hjälpa personen att skilja ut sig själv (d.v.s. deras genuina identitet) från de känslomässiga eller moraliska innebörder av det som sjukdomen verkar representera. Många personer som lider av den rent obehagstänkande formen av detta tillstånd eller ansvarsinriktade obehagstankar och ritualer (skrupulositet) upplever mycket stor skuld och skam över att ha dessa tankar. Artiklarna som finns på denna nätplats "Att tänka det otänkbara" och "Tala om Djävulen" sätter strålkastaren på betydelsen av att acceptera vår hjärnas förmåga att producera fruktansvärt upprörande tankar och inte dra slutsatsen att dessa tankar är bevis på att vi är onda. Även inbegripna i denna första aspekt av KBT är att få klienterna att inse att ge efter för en ritual eller att omfamna risken i en oönskad tanke, kräver att man gör en serie val och inte är förprogrammerade reflexmässiga reaktioner. Kritiska aspekter av denna inledande fokusering på att omforma ens gensvar på riskerna, innebär bland annat att skapa begrepp för ens relation till detta tillstånd, som innebär att man erkänner att man har ett val att ge efter för ritualer eller att låta bli. Detta perspektiv står i kontrast till att uppleva reaktionen på kognitiva hot som obligatorisk eller som att man inte har något val. I praktiken översätts detta till att få personer att omvandla sin position från att "Jag var tvungen att tvätta mina händer eftersom obehaget var så stort" till att "Jag valde att tvätta mina händer eftersom jag beslöt att nivån på obehaget var större än jag var villig att stå ut med vid denna tidpunkt". Forskning har klart visat att erkännandet av vår valmöjlighet när det gäller att möta svåra utmaningar i livet ökar ens tolerans för motgångar. Denna aspekt av KT är avgörande eftersom samstämmiga studier har visat att vår förmåga att tåla smärta ökar mycket när vi erkänner vår valmöjlighet i relation till beslutet att söka lindring eller att tolerera obehaget. Under det att vår upplevda känsla av kontroll ökar, ökar också vår villighet att tolerera obehag. Denna kognitiva aspekt är så avgörande att den troligen kommer att föranleda en egen framtida artikel på detta ställe.

 

Ett andra mål för KT är att lära lidande att svara på en inre tvångsmässig dialog på ett sådant sätt att det finns lite eller inget alls utrymme för diskussion, konflikt eller mental flykt när det gäller att gensvara på den oroande tanken (kallas här för "spik"). Detta andra fokus kallas för kognitivt-omhändertagande. Något som också är inkluderat i detta andra mål är principer som uppmuntrar utvecklandet av högre grad av tolerans gentemot det fysiska obehag som orsakas av ångestsjukdomen. Dessa inkluderar att skapa rum för obehaget och att se på det som något som ska tas omhand på ett effektivt sätt snarare än att bara finna lättnad ifrån.

Strävan efter att eliminera spiken är antagligen den största kognitiva missuppfattning, som folk tar med sig till den terapeutiska processen. Det slutliga målet för KT för OCD är att ta hand om spiken (den mentala risken) effektivt, inte att fokusera på dess existens eller försvinnande. Detsamma kan sägas om upplevelsen av ångest. Att söka lättnad ökar vår vaksamhet i att vara medvetna om dess existens. Att tolerera ångest fokuserar på att skapa ett rum för upplevelsen. Att skapa ett rum för dess närvaro tillåter hjärnan att fokusera på annan information. Icke fokuserad ångest är minimalt upplevd ångest.

 

Det förra målet, som fokuserar på att hjälpa till att ta bort känslan av skyldighet, skam och skuld, som är så genomträngande hos personer med OCD. Detta fokus kallas kognitivt begreppsbildande. Att ta fram kognitivt begreppsbildande idéer mitt under en utmaning är inte att rekommendera eftersom det skulle fungera ungefär som att ge en försäkring. Det senare målet (kognitivt-omhändertagande) är instruktivt när det gäller att hjälpa personer att svara effektivt på den kognitiva beredvilligheten gentemot faran av det minsta motståndets lag.

 

Artiklarna på denna nätplats, speciellt "Att tänka det otänkbara" och "Tala om Djävulen" tillhandahåller en omfattande beskrivning av KBT för OCD. Dessa artiklar sätter strålkastaren på den kritiska relationen mellan den lidandes kognitiva och känslomässiga upplevelser och det självprat, som upphäver den till synes oändliga rundgången av detta tillstånd. En kritisk aspekt inblandad i denna terapi fokuserar på föresatsen att gensvaren på sjukdomen inte är utformade för att få den att försvinna helt utan snarare på att den inte ska genomsyra tillståndet. Detta perspektiv tillåter ångesten att bränna ut sig själv på grund av brist på förstärkning. "Ju mindre man kämpar emot översittaren desto större chans att översittaren hittar någon annan att hacka på" är den allmänna idén. Att utveckla en aggressiv hållning gentemot att bli utmanad är också mycket fördelaktigt för ett framgångsrikt tillfrisknande. Aggressivitet definieras som att aktivt söka upp ångestframkallande utmaningar (vidröra toalettsäten, framkalla tanken av att kasta sig framför ett analkande tåg). När man söker upp ångestframkallande utmaningar brukar sannolikheten minska att uppleva någon ångest alls eller en förväntad nivå av ångest beroende på att man har vänt färdriktning på sjukdomens förlopp. När vi söker utmaningar är det en mindre sannolikhet att finna dem.

 

Ett exempel på detta mål är följande: När hon byter blöja på sin dotter får en mamma tanken att hon "borde" kväva dottern med en kudde. För OCD-terminologins skull kallas denna automatiska tanke i fortsättningen för en "spik". Ett terapeutiskt gensvar skulle föra med sig att få modern att säga "OK, kanske kommer jag att döda min dotter så låt mig göra det nu". Detta gensvar är baserat på föresatsen att det bara är i undflyendet eller intoleransen av den fruktade utlösaren, som sjukdomen växer och vidmakthåller sin styrka. Att få denna moder att med avsikt framkalla denna tanke när hon byter blöja ungefår 15 gånger för varje blöja skulle fungera som en avsiktlig exponering för den fruktade situationen och således tillåta den terapeutiska effekten nämligen tillvänjning av exponering och responsprevention att få full effekt. Att söka upp riskerna med avsikt beväpnad med inställningen "Kom och ta mig" är den överlägset största underlättaren för dagliga terapeutiska utmaningar!

 

Som tidigare nämnts har kognitiv terapi för OCD (KT) två primära tillämpningar. . . 1) hjälpa personer att förstå riktlinjerna för ångestsjukdomars övergripande spelregler (d.v.s. mentala mekanismer, tankemönster) & 2) tillhandahålla specifika förslag på gensvar att ta till i det ögonblick när personen blir utmanad av ett medvetande om att någon överhängande fara är närvarande. Av avgörande betydelse är användandet av kognitiva principer i strategin för omhändertagande. Kognitiva principer för att hjälpa drabbade att utveckla en hälsosammare inställning till sin ångestsjukdom är mycket viktig. Dessa två fokuseringar av KT för OCD har störst chans att underlätta framsteg när de integreras i varandra. Att bara rutinmässigt använda kognitiva gensvar som t.ex. " Jag ska ta risken och acceptera möjligheten att faran är verklig" utan att verkligen frambringa en genuin acceptans av den risken är terapeutiskt meningslöst.

 

En sista aspekt av Kognitivt Omhändertagande medför att avsiktligt skapa ett medvetande om riskens natur när man engagerar sig i exponeringsövningar. Denna strategi föreslår att effekten av en exponeringsövning förstärks genom att kombinera beteendet av att t.ex. vidröra en toalettstol med självpratet "OK, kanske kommer jag nu att få AIDS så död, kom och ta mig". Att välja att acceptera risken verkar stänga av hjärnans naturliga tendens att varna sin värd, genom fysiskt obehag och kognitiva varningar om att du borde känna dig fruktansvärd tills faran är avlägsnad.

 

För att sammanfatta innebär KBT för OCD att tillhandahålla personer specifika gensvar på "spikarna", att utbilda de drabbade om skillnaden mellan deras verliga identiteter och dessa huvudbryn, så som varande sjukdomens teman och att sätta strålkastaren på generella strategier som underlättar ångesthantering. Det behöver väl inte nämnas hur kontraproduktivt och felriktat det är att tillhandahålla försäkringar och försöka utbilda den OCD-drabbade om hur begränsade riskerna med "spikarna" egentligen är.

ANANKE VID SÖDRA ÖSTERSJÖN